发病机制
发病机制:
肿瘤呈息肉状或质脆的脑髓样或葡萄状肿物。
镜下阴道内胚窦瘤的镜下组织学结构与卵巢的内胚窦瘤同。形态具多样性,细胞呈卵圆形或多面体形伴有核大、突起。有丝分裂像呈立方形或扁平形。基本特征有:
(1)典型的Schiler Dusal(S-D)小体:即类似于“肾小球血管襻”样的结构或啮齿类动物的内胚窦结构。
(2)网状结构。
(3)透明球。
(4)抗淀粉酶PAS阳性及具嗜酸性基底膜样结构。
免疫组化可测定AFP,即此瘤能分泌甲胎蛋白(AFP)。
临床表现
临床表现:早期病例可无症状。随着肿瘤的发展,可出现无痛性异常阴道流血、尿布有血染或阴道排液。在麻醉下行阴道检查可发现阴道内息肉状质脆的新生物,无蒂,直径最小2cm,最大10cm,基底部多位于上段阴道后壁,有10%~15%来自宫颈。恶性度高。
临床分期:
由于原发部位不同,很难建立一个适合于所有生殖细胞肿瘤的分期系统。尽管还没有一个专为阴道内胚窦瘤的分期系统,但临床上时常采用Brodeur建立的生殖细胞肿瘤分期系统。该分期建立在原发肿瘤的可切除性、区域性淋巴结转移的程度、是否有远处扩散。当时建立该系统时,肿瘤标记物还未常规检测,因此该系统不包括肿瘤标记物。然而,事实上AFP对阴道内胚窦瘤的分期很有帮助。由于现在注重器官的保护而采用化疗,建立在以肿瘤可切除性的分期系统有些过时。BRODEUR的生殖细胞肿瘤分期系统如表1所示。
其他辅助检查
其他辅助检查:
1.B超检查 可显示阴道内肿块的大小、形状等,但阳性率不高。Handel报道的3例中有2例B超检查阴性。
2.CT检查 可显示阴道有占位病变及膀胱、直肠、淋巴结或远处器官是否有转移。
3.MRI检查 MRI提供的图像比CT和B超更精确、全面。它可更好地显示肿瘤的位置、大小及范围。能够准确地显示肿瘤的边缘,它的无损伤及无电离放射性,尤其适合于婴幼儿的盆腔检查。软组织的对比性优于CT检查。
4.膀胱镜检查 可以显示膀胱及尿道是否被肿瘤侵犯。
5.阴道镜检查 无论影像学检查结果是否阳性,对于婴幼儿无明原因的阴道流血,应行阴道镜检查。可见起源于阴道壁的外生性、质脆肿物。行阴道检查及阴道镜检查时发现肿物应行组织活检。
治疗
治疗: 像其他少见的疾病一样,由于可利用的病例较少,还无法弄清该病的生物学行为。因此,至今无理想的治疗方案。从现有的病例看,该病既可以直接侵袭周围组织,也可以通过血液和淋巴向远处转移,预后较差,未治疗的病例在症状出现2~4个月后死亡。
1965年以前,采用手术和(或)放射治疗,效果均不佳。根治性手术范围从阴道切除术到整个盆腔清廓术,造成性功能及生育能力的丧失,有时可能丧失膀胱和直肠。长期的放射治疗可造成卵巢功能破坏、盆腔骨骼生长异常、股骨头坏死及骨髓破坏等并发症,并且可引起新的肿瘤发生。
从1970年开始,化疗药物已作为内胚窦瘤的整个治疗的一部分。VAC方案目前认为是最有效的化疗方案。目前推荐的治疗方案是保守性手术(局部切除或阴道部分切除术)加化疗,该方案可改善预后,减少并发症的发生率及保存患儿的生育功能。保守性切除术可消除阴道壁上的肿瘤细胞,使化疗更有效。如阴道壁上残留肿瘤组织即使有术后的有效化疗,也易导致局部复发。
Hwang认为保守性手术应至少行部分阴道切除术,单纯的肿瘤切除即使跟上有效的化疗也不可能防止局部复发。血清AFP的水平是诊断和监测复发的有用指标。
有仅用化疗获得较好疗效的报道。Bochner报道一位患有阴道内胚窦瘤的16个月的女婴,采用PEB(cisplatin bleomycin etoposide)方案治疗两个疗程,盆腔CT检查示肿瘤明显缩小,继续行两个疗程的化疗,阴道镜检查见阴道后壁有一小的残留肿瘤,活检示坏死组织及小部分可见肿瘤组织;再给予两个疗程的化疗,血清AFP正常,CT示在阴道壁仍有小的残留包块。行剖腹探查术切除残留病灶,病理组织切片示仅见纤维化组织,未见肿瘤细胞。随访6年未见复发。他认为术前行化疗可以减少肿瘤的负荷,使保守性手术更加可行。协和医院沈铿报道了两例患者仅采用化疗方案(分别为PVB方案和PEB方案)使肿瘤组织消失,活检未见肿瘤细胞,分别随访19和22个月未见肿瘤复发(表2)。Hander报道一例出生15个月的女婴,临床出现无诱因的无痛性阴道流血。B超检查未发现异常,CT示阴道有2.5cm×3cm的包块,并怀疑侵蚀骨盆壁。胸部及腹部CT未发现转移灶。血清AFP为8913ng/ml。在全麻下行膀胱镜、阴道镜检查并行活检,快速冰冻切片示阴道葡萄状肉瘤。常规病理切片见AFP阳性及Schiller-Duval小体,确诊为阴道内胚窦瘤。给予诱导化疗(cisplatin,etoposide,bleo-mycin)3个疗程后CT检查未见残余病灶,血清AFP降到8ng/ml,在麻醉下再次活检未见残余肿瘤。化疗4个月后AFP升高,CT检查见在子宫与阴道的交界处有一2cm的包块,行阴道肿瘤完全切除,再给予5个疗程的化疗,血清AFP降到正常,M
RI检查未见包块残留。两个月内AFP再次升高到16000ng/ml,再用长春新碱、放线菌素D和环磷酰胺进行化疗,血清AFP暂时降为正常。化疗5个疗程后AFP开始升高,盆腔M
RI显示肿瘤增大。给予异环磷酰胺,碳化铂,
依托泊苷(
鬼臼乙叉苷)1个疗程的补救化疗,并行前盆腔清廓术,包括输卵管卵巢切除术、经腹全子宫切除术、全阴道切除术、次膀胱切除术及全尿道切除术。手术期间给予盆腔放疗。用乙状结肠重建阴道,部分乙状结肠修补膀胱,阑尾用作尿道。术后给予大剂量的化疗药物碳化铂、
依托泊苷(
鬼臼乙叉苷)及苯丙氨酸氮芥(左旋溶肉瘤素),并输入以前冷冻的自体外周血干细胞。AFP一直正常。随访6年仍无肿瘤复发。
Young报道了6例病人,手术治疗后再给予长春新碱、放线菌素D和环磷酰胺治疗,其中两人还接受了放射治疗。所有病人在手术后2到9年仍存活。因此,保守性手术后给予化疗,加或不加放疗,可以有效地控制这种肿瘤。